NOME: ____________________________________________________________ NASCIDO EM: ____/____/____
IDADE: ______________________
NATURALIDADE: __________________________
ENDEREÇO: ___________________________________________________ CIDADE: _________________________
CELULAR/WHATSAPP: _________________
EMAIL: _________________________________
ESTADO CIVIL: __________________ ESCOLARIDADE: _______________ PROFISSÃO: _______________________
RELIGIÃO: _________________ ALTURA: _____________ PESO:__________ IMC: _________
POSSUI FILHO?
€ SIM
€ NÃO
– QUANTOS: _____
USA BEBIDAS ALCOÓLICAS?
€ SIM
USA DROGAS?
€ NÃO
€ SIM
€ NÃO
USA MEDICAMENTOS?
€ SIM – QUAL(IS) ________________________
€ NÃO
ESTÁ OU ESTEVE EM TRATAMENTO PSICOLÓGICO?
€ SIM – NOME DO PROFISSIONAL:__________________________________ MOTIVO:_________________
€ NÃO
TEM OU TEVE ENFERMIDADES (DOENÇAS) IMPORTANTES?
€ SIM – QUAL (IS)?
€ NÃO
QUANTO GOSTARIA DE SE PESAR? POR QUÊ?
DESCREVA SUA ROTINA DIÁRIA (do momento que acorda até o momento de dormir)
NOS DIAS DE SEMANA :
MANHÃ :
TARDE: NOITE:
ESSA ROTINA MUDA MUITO NO FINAL DE SEMANA? SE SIM, RELATE:
LEMBRANÇAS DO PASSADO –ESTAVA ACONTECENDO ALGO DIFERENTE NA SUA VIDA QUANDO COMEÇOU A
ENGORDAR?
€ SIM – (RELATE ABAIXO)
€ NÃO
PRATICA EXERCÍCIOS FÍSICOS?
€ SIM – QUAL (is)?__________________________________________________________________________
€ NÃO
€ NÃO, MAIS GOSTARIA – QUAL (IS)? __________________________________________________________
QUAL É SEU PASSATEMPO PREDILETO? _______________________________________________________________
SUA COR PREDILETA? ___________ QUAL O LOCAL PREDILETO (Praia, campo, montanha?)
__________________
TEM MEDO DE ALGO?
€ SIM – DO QUE?
€ NÃO
DESCREVA OS MOTIVOS QUE TE LEVAM A QUERER EMAGRECER:
VOCE GANHA ALGO ESTANDO ACIMA DO PESO? PENSE…
QUAIS SUAS MAIORES DORES (SOFRIMENTO/ANGÚSTIA/MEDO/ETC) POR ESTAR ACIMA DO PESO?
COMO SERÁ A SUA VIDA QUANDO ESTIVER MAIS MAGRO(A)? e/ou O QUE VOCE IRÁ FAZER QUANDO ESTIVER MAIS MAGRO, QUE AGORA NÃO PODE/CONSEGUE?
OBSERVAÇÕES: